Nos últimos anos, os beneficiários de planos de saúde no Brasil têm enfrentado uma série de desafios.
Um dos problemas mais comuns é a dificuldade em obter o reembolso de despesas médicas. Este artigo explora essa questão em detalhes.
Aumento das reclamações
Houve um aumento significativo nas reclamações de pessoas que possuem planos de saúde. Muitas dessas reclamações estão relacionadas a recusas injustificadas de pedidos de reembolso de despesas médicas particulares.
O que é reembolso?
De acordo com a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), o reembolso ocorre quando a operadora de saúde devolve o dinheiro gasto em cuidados médicos, como consultas e exames, que foram feitos pelo beneficiário com um profissional de saúde.
Liberdade de escolha do profissional
Alguns contratos permitem que o beneficiário escolha livremente seu profissional de saúde, com reembolso parcial. Isso significa que, mesmo se o médico não estiver na lista da operadora, o beneficiário ainda pode ser reembolsado.
Valor do reembolso
O valor devolvido não pode ser menor do que aquele que a operadora pagaria ao médico da sua lista. Se o consumidor não conseguir acessar facilmente essas informações, ele tem o direito de contestar o valor devolvido.
Reembolso em casos de urgência ou emergência
Mesmo que o contrato não mencione reembolso, em casos de urgência ou emergência dentro da área coberta pelo plano e onde não seja possível usar os serviços da operadora, o consumidor tem direito ao reembolso.
Exigência do CNES
Recentemente, a Bradesco Saúde começou a exigir o CNES (Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde) dos prestadores de serviço como requisito para o reembolso. No entanto, os contratos de planos de saúde não preveem essa exigência.
Atualização das regras da ANS
Em resposta a essa nova exigência, a ANS esclareceu que as operadoras não podem exigir que os prestadores de serviço estejam cadastrados no CNES para fins de reembolso. A responsabilidade de verificar o registro do prestador é da operadora, não do beneficiário.
Prejuízo aos pacientes
Infelizmente, essas práticas prejudicam principalmente os pacientes, que podem ter seus tratamentos interrompidos. A posição da agência reguladora reforça que algumas operadoras criam obstáculos injustos para evitar o pagamento devido, sem sofrer nenhum tipo de punição da autarquia.
Esperamos que este artigo tenha ajudado a esclarecer a questão do reembolso de despesas médicas nos planos de saúde no Brasil. Se você tiver mais perguntas, fique à vontade para perguntar.
